胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年03月22日（周一）下午14:00-15:30，医院住院楼29楼会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授副教授与胡平方副教授，肿瘤科焦晓栋副教授，病理科李彬彬主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论4例胰胆外科住院病例。
病例讨论
一、孙阔住院医师：梗阻性*疸1例患者65岁男性，5月前饱餐后出现腹胀，部位位于上腹部，伴反酸、烧心，无腹痛，空腹时症状缓解，症状进行性加重。半月前因腹胀加重就诊医院消化科，行胃镜检查提示“胃炎”，予抑酸、促胃动力治疗无明显好转。7天前，患者出现皮肤、巩膜*染，小便颜色加深，呈浓茶色，大便呈陶土样，行上腹部MRI平扫+MRCP提示“胰腺钩突部异常信号，胆系、胰管扩张，查血生化提示胆红素明显升高，为进一步诊治就诊我院，门诊以“阻塞性*疸”收入院。入院查腹部超声：胰头近钩突处实性占位伴胆总管扩张、主胰管扩张；胆总管下端实性占位。上腹部增强CT提示胰头病变，考虑恶性可能。总胆红素.3umol/L，直接胆红素.9umol/L，白蛋白31.3g/L，前白蛋白67mg/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，γ谷氨酰基转移酶U/L，胆汁酸.1umol/L，肌酐53umo/L，碱性磷酸酶U/L。CA19-.87U/ml。
肿瘤内科焦晓栋副教授：结合患者病史资料及影像学检查结果，胰头钩突部恶性肿瘤诊断较明确，考虑胰头癌可能大。目前评估考虑肿瘤为可切除，但患者胆红素、转氨酶较高，考虑胰头占位引起梗阻性*疸，肝功能较差，建议先行PTCD或胆管支架减*治疗，待肝功能好转后，再行根治性手术治疗。
胰胆外科刘安安副主任：患者因“上腹部持续性隐痛1周”收住入院，7天前出现皮肤巩膜*染。入院后行PTCD减*治疗。我院CT提示肝胆管内可见引流管，局部仍可见扩张。胰管可见扩张，胰头局部低密度灶，边界不清，增强强化幅度低于正常胰腺组织，考虑胰头病变，恶性肿瘤可能性大。肿瘤未包绕肠系膜上动静脉，可行手术治疗。
胰胆外科邵成浩主任：目前对于梗阻性*疸患者术前减*治疗方式及指征尚存争议，根据我科经验，胆红素高、转氨酶偏高、高龄、胆道梗阻时间长、一般情况及营养状态较差以及合并胆道感染等情况建议行术前减*治疗，减*方式首选PTCD，相较于胆道支架可明显减少手术区域炎症反应。该患者目前胆红素、转氨酶较高，已行PTCD减*治疗，待肝功能好转后，拟行胰十二指肠切除术治疗。
二、万炯熙住院医师：胰头钩突占位1例患者75岁男性，1周前饮用3两白酒后出现上腹部隐痛，呈阵发性，当时患者无背痛，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力，无皮肤巩膜*染，伴小便发*。第医院就诊，行腹部B超（-03-12）提示：腹膜后低回声区（壶腹部占位？胰头占位？）；肝内胆管扩张；主胰管扩张；脂肪肝。全腹增强CT提示：胰头低密度灶，胰腺癌可能；肝内胆管、胆总管及胰管扩张。：CA19-.07U/ml。医院建议手术治疗，现为求进一步诊治，门诊以“胰腺癌”收入院。入院查上腹部MR增强：胰头钩突部占位伴肝内外胆管及胰管轻度扩张，考虑胰腺癌，邻近SMV局部受侵可能，请结合临床。PET-CT示：胰头钩突部占位伴FDG摄取增高，考虑为恶性肿瘤，胰腺癌可能大，请结合临床病理。胆道系统及胰管扩张。胆囊积液。总胆红素22.2umol/L，直接胆红素7.1umol/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，门冬氨酸氨基转移酶U/L，γ谷氨酰基转移酶U/L，AKPU/L，活化部分凝血活酶时间54.9s，纤维蛋白原5.21g/L。
消化科胡平方副教授：患者影像学表现中，胰头钩突部可见一结节，最大截面约23mmx19mm，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，增强扫描病灶不均匀轻中度强化，病灶包绕胆总管下端，病灶以上肝内外胆管扩张，胰管轻度扩张，呈“双管征”，邻近SMV局部管腔狭窄、与病灶分界欠清；胰腺体尾部形态尚可，其内未见异常信号灶，增强后未见明显异常强化。结合PET-CT胰头钩突部可见一团块软组织影，边缘不清，最大截面约30mm×22mm，FDG摄取增高，SUVmax=17.9，考虑胰头钩突占位，恶性肿瘤可能性大。
病理科李彬彬主治医师：目前胰腺切缘及R0切除标准尚有争议。根据年AJCC第8版胰腺癌分期指南以及最新的美国病理医师学院规定：切除线1mm以内无肿瘤残余方能诊断为R0切除。而手术标本切缘目前根据美国病理医师学院标准，分为断端切缘、胰颈切缘、胆道切缘、近端切缘（十二指肠或胃）、远端切缘（远端十二指肠或空肠）；环周切缘：胰腺钩突（后腹膜或SMA）切缘。而英国皇家病理医师学院的标准中，环周切缘亦增加了SMV切缘、后切缘、胰腺前方。按照利兹标准，如胰头癌一旦侵犯胰头前方腹膜，无论其他切缘累及与否，均不能达到R0切除；同理对于胰体尾癌病人，若探查发现肿瘤累及胰腺前表面，无论行何种后腹膜廓清，也不能达到R0切除。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床表现、实验室及影像学检查，目前诊断基本明确，为胰头钩突占位，考虑恶性肿瘤，需行胰十二指肠切除术治疗，术中可能需联合SMV切除。但患者病史中肺气肿病史10年，曾间断口服中成药控制，具体不详。肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度下降。影像学中提示两肺散在慢性炎症及炎症后遗灶。两肺气肿伴多发肺大泡，以两肺上叶为著。两上胸膜增厚粘连。两肺门及纵隔反应性增生淋巴结。考虑肺功能较差。术前需嘱患者充分做好肺功能锻炼，练习咳嗽咳痰，并予以雾化吸入改善肺功能。术后早期注意液体灌注量，防止心肺功能不全。
三、赵琦住院医师：十二指肠占位1例患者79岁男性，3月前吃汤圆后出现上腹部胀痛，自服药物（具体不详）治疗，效果不佳，半小时后出现呕吐，自诉呕出胃内容物ml伴胆汁样液体，吐完之后有所好转。2月前吃完饭后再次出现上腹部胀痛、呕吐，自诉吐出胃内容物ml，与医院就诊行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎”，行护胃、中药等保守治疗后症状控制尚可。半月前再次出现上腹部胀痛、恶心呕吐，行上腹部增强CT提示“十二指肠水平部、升部交界处肠壁占位”。现为求进一步诊治，门诊以“十二指肠占位”收入院。患者一般状态一般，饮食正常，睡眠无异常，体重减轻5kg。入院后查血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等均未见明显异常。
消化内科宁北芳副教授：患者入院后查超声胃镜，内镜下见十二指肠降段粘膜光整，水平段可见隆起性新生物，环绕肠腔1/2圈，表面溃疡形成，覆污秽苔。予以超声内镜扫查，由于镜身限制，内镜无法探及水平段，但十二指肠段粘膜光整，肠壁粘膜层次清晰。
胰胆外科陈丹磊副主任医师：患者影像学提示十二指肠水平段下方屈氏韧带处，SMA左侧可见一软组织影，大小约40×23mm，十二指肠肠腔变窄，也符合患者曾有轻度梗阻症状。目前考虑为小肠恶性肿瘤、淋巴瘤、间质瘤均有可能。
胰胆外科邵成浩主任：一般十二指肠间质瘤较少引起梗阻，患者影像学表现腹腔有少量淋巴结影，不排除炎症或是淋巴瘤可能。建议患者术前行上消化道碘水造影检查，明确肠道梗阻情况；并行PET-CT检查，明确肿瘤代谢情况，若代谢摄取度增高，考虑恶性肿瘤可能性大，而其余部位无异常，可行局部肿瘤切除，待病理明确诊断。
四、郑宾宾住院医师：梗阻性*疸1例患者53岁男性，20天前无明显诱因出现眼*，未在意，随后出现尿*，皮肤*染伴皮肤瘙痒，当时患者无腹痛、背痛，无恶心、呕吐，无发热、头痛。遂医院就诊，血生化检验提示，总胆红素.4mmol/L，直接胆红素.0umml/1,间接胆红素18.4umml/L;肿瘤指标：CA19-U/ml，CAU/ml，CEA5.86mg/ml；腹部增强CT、MRI提示，低位胆道梗阻，胆管下段，胰头钩突占位，考虑壶腹癌可能，SMA受侵，肝门区及腹膜后多发淋巴结显示，未经治疗。现为求进一步诊治，门诊以“胰腺恶性肿瘤”收入院。患者自患病以来一般状态尚可，食欲不佳，体重减轻10斤左右，小便酱油色，大便正常。入院后查腹部增强CT提示:胰腺钩突癌。PET-CT提示：胰头钩突一结节状FDG代谢增高影，考虑肿瘤性病变可能大，门-腔静脉间隙、后腹膜腹主动脉旁及肠系膜淋巴结反应性增生可能。总胆红素.5umol/L，直接胆红素.3umol/L，间接胆红素89.2umol.L，ALT67U/L，GGTU/L，AKPU/L.，CA19-.9U/ml,CEA6.81ug/L,CA.27U/ml。
肿瘤科焦晓栋副教授：患者影像学提示胰头钩突处见一实性肿块影，长径约2.6cm，边界不清，增强扫描后呈中度均匀强化，肿块包绕SMA。PET-CT该处呈轻度代谢摄取度增高，FDGmax3.9。仍考虑恶性肿瘤可能性大。
消化内科宁北芳副教授：患者入院后查超声内镜，可见十二指肠球球部散在片状充血、糜烂，乳头形态、大小正常，胰头钩突部见一约32×27cm实性低回声占位，病变侵犯肠系膜上血管及门静脉，后方胰管全层显示，直径约3mm。考虑胰头钩突占位，恶性可能性大，予以超声内镜下穿刺活检，病理未回。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床症状及影像学检查，目前诊断基本明确，为胰头钩突占位，癌可能性大。目前已有梗阻性*疸，胆红素及转氨酶偏高，予以PTCD减*治疗。根据NCCNV2版胰腺癌诊疗指南，目前该患者肿瘤影像学显示侵犯SMA，考虑局部进展期，建议待肝功能好转、病理结果反馈后，予以AG方案（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨）或FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂）诱导化疗治疗，部分患者可实现肿瘤降期，从而获得手术机会。
前期回顾
第期病例一：胰头占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-03-04行超声内镜检查+FNA穿刺活检。术后患者恢复可，已出院。病理结果提示提示高级别异型增生腺体细胞，考虑腺癌。拟近期开始行AG方案新辅助化疗治疗。第期病例二：梗阻性*疸，VHL1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-03-09全麻下行胆囊切除+胆肠吻合+肝占位切除+胰头组织活检术治疗。术中探查见：肝脏左外叶及右后叶实质内触及肿块2枚，最大直径约3cm大小，质硬，界清晰，胆总管可见明显扩张，直径1.5cm，胆囊大小约10×8×6cm，壁厚0.3cm，张力高。全胰多发囊性病灶，胰头区可及稍质韧肿块，大小约7×5×4cm，与SMV关系密切。手术顺利，患者已康复出院，术后病理提示肝结节神经内分泌肿瘤G3，胰腺组织示胶原纤维组织。第期病例三：梗阻性*疸1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后与患者及家属充分沟通，交代病情，患者及家属拒绝进一步治疗，目前已出院，返回医院继续减*等对症治疗。会议现场
作者：梁兴编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年03月22日
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