病例特点
50岁男性，潘XX
因“反复胸痛、反酸３＋年”于年11月入院
现病史：
（1）３＋年前，患者无明显诱因出现胸痛、反酸不适，进食辛辣食物后明显，胸痛为持续性隐痛，偶呈烧灼样，无心前区压榨感及濒死感，胸痛发作时间无明显规律，每次持续时间数十分钟至数小时不等，伴反酸不适，偶伴上腹部饱胀感及嗳气，曾先后于3＋年及2＋医院医院，行胃镜提示“食管炎Ａ级；慢性浅表性胃炎”，并多次行心电图，血常规，心肌酶未见明显异常，考虑“反流性食管炎”，先后给予埃索美拉唑／兰索拉唑/加斯清／迪先等治疗，症状可部分改善，停药后易复发。
（2）３月前症状复发就诊我院门诊，给予埃索美拉唑＋新络纳治疗８周，白天症状部分改善，夜间胸痛不适改善不明显，为进一步检查及治疗入院。
患病以来精神/食欲一般，间断失眠，近1月明显，大小便正常，体重约半年内增加5kg左右
既往史：高血压、糖尿病病史，血压、血糖控制尚可。
个人史及家族史：无特殊
查体：上腹部剑突下轻压不适、无他不适。
入院治疗方案推荐
1.生活方式改变：节食、减重、避免使用咖啡、适当减轻工作压力，睡前3小时内避免进食、适当抬高床头睡觉
2.治疗伴随病：积极控制血压、血糖
3.药物治疗：
阿普唑伦
莫沙比利
法莫替丁Qn（睡前10点）
雷贝拉唑Bid餐前30-60min
带着这些问题，让我们一起来完善检查和诊断吧！
完善检查与诊断
入院诊断
胸痛待诊：
1）胃食管反流病？
2）心源性胸痛？
3）其他？
高血压病２级 高危
２型糖尿病
补充检查
血常规、肝肾功、心肌酶、甲功、肿瘤标志物CEACACA7-24未见异常、大小便常规未见异常，CHO3.22mmol/l
心电图：窦性心律 ST-T未见明显异常（疼痛发作时３次心电图）
心脏颈部血管彩超：未见明显异常，双侧颈总动脉粥样硬化，左侧颈总动脉斑块形成
胸片：主动脉粥样硬化
腹部彩超：肝脏囊性占位;胸部平扫CT+上腹部增强ＣＴ：肝囊肿
碳14呼气试验、上消化道钡餐、肠镜未见明显异常
胃镜：食管裂空疝食管炎Ａ级慢性胃炎轻度（胃窦活检慢性非萎缩性胃炎，Hp阴性）
纠正诊断
食管裂孔疝伴胃食管反流病（反流性食管炎Ａ级）
高血压病２级 高危
２型糖尿病
颈动脉硬化
高脂血症
追加病史
年4医院门诊，给予埃索美拉唑20mg一天１次持续使用４周，症状改善未进一步就诊，自行停药。
年１月症状再发加重，就诊我院门诊给予埃索美拉唑20mg一天2次，持续使用２周症状改善不明显，加用安达15ml一天３次＋新络纳5mg一天３次，再次服用１周症状明显改善，后自行单用埃索美拉唑20mg一天2次约２周，症状偶有发生，自行购买奥美拉唑，兰索拉唑服用，症状仍持续间断存在，但基本不影响生活。
３月前症状无明显诱因症状再发加重，就诊我院门诊，给予埃索美拉唑20mg一天２次＋新络纳5mg一天３次治疗８周，同时前１周联合安达15ml一天３次，症状可改善，但以往缓解程度轻，自行服用中药治疗约２周，症状无改善。
4月前工作压力大，间断服用咖啡，近期失眠，体重4月内增加5kg左右。
诊断
食管裂孔疝伴胃食管反流病
（难治性胃食管反流病：反流性食管炎Ａ级）
高血压病２级 高危
２型糖尿病
颈动脉硬化
高脂血症
学与思：如何开展较为规范的治疗？
WGO全球共识治疗原则：GERD管理的核心原则是生活方式干预，通过局部酸中和或应用药物治疗抑制胃酸分泌使食管腔酸降低；或者是抗反流手术
WGO全球共识治疗目标：治疗的主要目标是缓解症状，改善患者健康-相关的生活质量，治愈食管炎，预防症状复发，以及防止或治疗GERD相关的并发症
如何优化PPI选择？
答案在这：雷贝拉唑夜间抑酸作用更持久，有效控制患者夜间症状发生
答案在这：研究结果显示，其他PPI疗效不佳时，换用雷贝拉唑20mg治疗可有效缓解GERD临床症状；雷贝拉唑有效治疗难治性GERD
总结点评
通过该病例的学习，给我们以下3点启示：
难治性胃食管反流病需引起重视，严格的执行标准化治疗（如专家共识和/或指南）能够改善患者的症状，并取得较好的疗效。
PPI是胃食管反流病的一线药物，并且PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法。如何优化PPI选择是临床医生面临的新课题，通过该病例以及研究数据显示：雷贝拉唑有效治疗难治性GERD，值得临床医生学习使用。
考虑到个体因素差异以及其他诸多不确定因素，一种PPI无效或减弱时，可换用另外一种PPI。
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