半夏泻心汤合反左金丸治疗嘈杂一月案
关键词：
嘈杂 返流 首分阴阳 咽诊与胃镜 寒热并用 半夏泻心汤 反左金丸 方证与适应证
姓名：韩某，女 75岁 初诊日期：-03-25
主诉：胃部嘈杂一月余
现病史：患者脾气急躁易怒，多年来素有“浅表性胃炎”病史，一个多月前，因家庭事务生气后，胃脘出现满闷，火辣嘈杂感，服奥美拉唑，小柴胡颗粒不效来诊。
刻下症：胃脘时有火辣的嘈杂感，并伴轻度胃脘部满闷不舒感，嗳气时胃内液体可返流至口腔，眠差，夜间有点声音易惊醒，有口气，无口干，无口苦，纳可，大便偏干，小便可，舌淡，苔略*厚腻，脉沉细。
方证辨证：
1、柴胡加龙骨牡蛎汤：
《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。其核心方证是心悸、胸闷、脉弦，且以惊为烦，临床上常用于治疗精神异常性疾病，怕声音者尤适宜。
此案患者失眠、易被声音惊醒，大便干，苔*厚腻，符合柴胡加龙骨牡蛎汤方证。柴胡加龙骨牡蛎汤可清少阳之火（柴胡、*芩）；扶脾胃之正气（人参、大枣）；泻脾胃之热、导脾胃之滞（大*）；龙骨、牡蛎镇心胆，宁神志（抑制迷走神经兴奋，减少胃酸分泌），全方使肝气调达，气机通畅，郁热得散，郁火得下泻。现代社会生活节奏快、工作紧张、心理压力大，从调神志入手，柴胡加龙骨牡蛎汤亦是治疗脾胃等心身疾病的一张好方。
2、栀子豉汤：《伤寒论方》33、发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。栀子豉汤2味肥栀子十四个(擘)，香豉四合(绵裹)。上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。
*煌教授指了其方证是食管、胃脘灼热痛感等，适应于返流性食管炎、胆汁反流性胃炎等。
3、左金丸：
左金丸源自《丹溪心法》，其由*连和吴茱萸两味药组成，具有清肝泄火，降逆止呕的功效，治疗以胁肋胀痛、呕吐口苦、嘈杂吞酸等为表现的肝火犯胃证。现代主要用于急慢性胃炎、胃溃疡等证属肝火犯胃者。研究也表明其对大鼠胃黏膜损伤具有明显的保护作用，具有清肝和胃之功。此案患者，胃脘时有火辣的嘈杂感，并伴有胃脘部满闷不舒感，并伴有胃食管返流，显然符合此方证。
诊断：
西医：浅表性胃炎 失眠
中医：嘈杂 失眠
方药：
柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤合左金丸加减
处方：
柴胡15 *芩10 姜半夏10 生姜10 大枣10 茯苓10 桂枝10 大*5 生龙骨15 煅牡蛎15 磁石30 栀子 淡豆豉20 *连10 吴萸2.5 乌贼骨30 煅瓦楞子剂配颗粒，开水冲溶，分温三服。
二诊：-03-30
患者诉睡眠，基本恢复正常，但胃脘部火辣辣的嘈杂感，仍时常发作，并伴嗳气，返流。旋复代赭汤合左金丸合栀子豉汤，并加用兰索拉唑30ｍｇ（每早起时服用）。
旋复花20 代赭石7.5 *参15 生姜35 姜半夏15 大枣10
甘草10 栀子 淡豆豉20 *连10 吴萸2.5 乌贼骨30 煅瓦楞子剂配方颗粒，开水冲溶并煮沸三分钟，分温三服。
三诊：-04-07
患者带来胃镜报告（如下图），并述胃脘胸骨后仍有火辣辣的嘈杂感，并伴嗳气，并能返出涎水样物。两次不效，加服兰索拉唑，仍不效，遂仔细查体：
发现舌中间苔虽*腻，但舌边苔是白腻，水嫩的，舌淡不红，咽部虽有三两个稍红淋巴滤泡，但咽部粘膜是色白水嫩的。再细问得知：嗳气，返流物为清水涎沫，不酸，不辣。胃镜结果也是胃粘膜红白相间，以红为主，胃底伴有局限性小片糜烂。遂给四逆散，半夏泻心汤，反左金丸加减：
柴胡15 枳壳15 白芍15 姜半夏15 *芩15 干姜15 大枣15 *参15 制吴萸10 *连3 甘草57剂配颗粒，开水冲溶并煮沸三分钟，分温三服。一周后复诊，其喜笑颜开：这回好转了80%，再开七剂愈。
按语：
一、“察色按脉，先别阴阳”，阴阳即寒热，失败首要原因是，没有兼治寒热，并在嘈杂返流上寒热颠倒。《内经》云“诸呕吐酸，皆属于热”，因嘈杂返流，胃脘火辣的嘈杂感，多为热证，所以“有酸就有热”成为思维定式，也深入到处方用药的习惯当中。另外舌苔*腻，是否是吃药物、食物染色？口气重，有没有龋齿的问题？返流物，是清涎，还是酸水？胃部寒热，信息杂乱，真假难辨，如何辨出真伪：除了详细问诊，就要咽诊，胃镜是望诊的延伸，做胃镜的的都知道，胃部粘膜、食管粘膜颜色，与咽部粘膜、舌的颜色是一脉相承的，所以咽诊是胃部寒热辨证的一面镜子。此案患者，咽部虽有三两个稍红淋巴滤泡，但咽部粘膜是色白水嫩的；舌中间苔虽*腻，但舌边苔是白腻，水嫩的，舌淡不红；胃镜结果也是胃粘膜红白相间，以红为主，胃底伴有局限性小片糜烂。这些不是寒热错杂之象吗？
二、嘈杂
《类证治裁》日:"嘈症属胃,俗六心嘈,非也.其状似饥非饥,似痛非痛,脘中懊慷不安.或兼暖气痞闷,渐至吞酸停饮,胸前隐痛".临床上嘈杂一症,常与暖气、吞酸、恶心、干呕、心下痞、胃脘痛等症状同时出现.本症常见于现代医学的慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃食管反流等.：
(1)胃寒:嘈杂,口泛酸水,清稀,或胃脘疼痛,遇寒则重,得热则缓,脘腹痞满,或食欲不振,体倦肢乏,面白,少气懒言,舌淡,脉细.
(2)胃热:嘈杂,胃内有辛辣感,或有酸热感觉,吞酸,或每晨起吐酸水数口,口臭,或便秘,舌苔*,脉洪或滑.
(3)伤食:嘈杂,嗳腐吞酸,胃中兀兀欲吐,恶闻食臭,脘腹胀满.若吐出则诸症缓减,或口臭,苔腻,或大便酸臭,舌苔脉象也可正常.
(4)肝胃不和:嘈杂,吞酸,胸闷脘胀,胁痛,口苦,恶心,舌苔薄*,脉弦细.
三、胃病第一方——半夏泻心汤
1、半夏泻心汤用药特点，一是寒热药同用，治疗寒热错杂证；一个辛开苦降，以开郁除痞。此案患者，舌中间苔虽*腻，但舌周围苔是白腻，水嫩的，舌淡不红，咽部虽有三两个稍红淋巴滤泡，但咽部粘膜是苍白的，后来胃镜结果也是胃粘膜红白相间，以红为主。显然属寒热错杂之证。
2、手足凉，但不过腕踝，这是四逆散的方证；本案用此方是在调畅气机，条达阳郁，这是四逆散的适应证，适应证是方证的扩展，如果仅仅局限在方证上，可能很多病证，就没了使用此方的机会。
3、嘈杂，为返酸、胃食管返流之轻症。热症左金丸，*连用量〉吴萸用量；寒症用反左金丸，*连用量〈吴萸用量。原方是6：1，八版统编教材主编，医院消化内科博士生导师，王新月教授临床常选用3：1。有了反左金丸，整个方子里，还隐约出现了一个肝胃两寒、“干呕，吐涎沫”的吴茱萸汤。
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